Viedlo zlyhanie systému k smrti mladej ženy?

O tejto tragickej udalosti som vás informovala ako prvá. Čo sa presne stalo v zariadení v Balvanoch, vie páchateľ a ľudia, ktorí boli v tom čase na mieste. Presný priebeh tragédie, mieru zavinenia a trestnoprávnu zodpovednosť však musí objasniť polícia. Jedno je však zrejmé už dnes: k tejto tragédii možno nemuselo dôjsť, keby systém fungoval správne a zodpovedné orgány včas konali.

Čím viac informácií a úradných dokumentov sa ku mne dostáva, tým jasnejšie vidím, že nejde iba o jedno zariadenie ani o jeden izolovaný prípad. Kontroly vo viacerých domovoch sociálnych služieb odhalili závažné nedostatky, ohrozovanie práv prijímateľov, nedostatočné personálne zabezpečenie aj podmienky nezlučiteľné s dôstojným životom.

Pri viacerých zariadeniach boli zistenia natoľko závažné, že inšpekcia navrhla ich výmaz z registra sociálnych služieb. Jednoducho povedané, tieto zariadenia podľa zistení kontrolných orgánov nemali ďalej poskytovať sociálne služby. Napriek tomu pokračovali vo svojej činnosti.

Práve tejto téme sa budeme postupne venovať. Zverejníme jednotlivé kontrolné zistenia, postup zodpovedných úradov aj to, či boli nariadené opatrenia skutočne splnené. Verejnosť má právo vedieť, ako štát a samosprávne kraje chránia ľudí, ktorí sa často nedokážu brániť sami.

Prvý problém: nesprávne umiestňovanie prijímateľov

Prvým obrovským problémom je podľa môjho názoru skutočnosť, že niektorí prijímatelia by nemali byť umiestnení v bežných domovoch sociálnych služieb alebo zariadeniach pre seniorov. Vzhľadom na svoj zdravotný a psychický stav by mali byť v zariadeniach schopných zabezpečiť špecializovanú psychiatrickú starostlivosť, odborný dohľad a ochranu ostatných prijímateľov aj zamestnancov.

Domov sociálnych služieb nemôže nahrádzať psychiatrické alebo iné špecializované zariadenie. Ak je človek agresívny, nepredvídateľný alebo predstavuje riziko pre seba či svoje okolie, nestačí ho iba umiestniť do zariadenia, ktoré na takúto starostlivosť nemá dostatok odborného personálu ani potrebné podmienky.

Ak sa potvrdia informácie, že Zoltán mal byť vzhľadom na svoj stav umiestnený v zariadení pre psychiatrických pacientov, bude nevyhnutné zistiť, kto rozhodol o jeho umiestnení v Balvanoch, na základe akých odborných posudkov a či boli vopred riadne vyhodnotené možné riziká.

Práve tu vidím prvé zásadné zlyhanie systému. Prijímatelia nemusia byť zaraďovaní podľa toho, akú odbornú starostlivosť skutočne potrebujú, ale podľa toho, kde sa pre nich nájde voľné miesto. Následky takéhoto postupu potom znášajú ostatní prijímatelia aj preťažení zamestnanci.

Druhý problém: kritický nedostatok zamestnancov

Druhou mimoriadne závažnou vecou, ktorú vidím v dokumentoch týkajúcich sa viacerých zariadení, je obrovský nedostatok zamestnancov.

Je nepredstaviteľné, aby počas nočnej služby zabezpečovali starostlivosť o 80, 90 alebo ešte viac prijímateľov iba dvaja pracovníci. Dvaja ľudia nedokážu dohliadať na desiatky prijímateľov rozmiestnených v niekoľkých izbách alebo pavilónoch. Nemôžu byť súčasne pri človeku, ktorému sa náhle zhorší zdravotný stav, pri prijímateľovi, ktorý potrebuje hygienickú pomoc, ani na mieste vznikajúceho konfliktu.

V kontrolovanom zariadení poskytovateľa OAZIS sa podľa jednotlivých evidencií nachádzalo približne 97 až 99 prijímateľov, hoci registrovaná kapacita predstavovala 95 miest. Jedna evidencia uvádzala 97 ľudí, na informačnej tabuli bolo uvedených 98 mien a inšpekcia zaznamenala aj ďalšiu osobu, ktorá sa v zariadení nachádzala, ale v zozname nebola uvedená.

Počas nočnej služby pritom zabezpečovali starostlivosť v troch pavilónoch iba dvaja zamestnanci.

Takýto personálny stav nepovažujem za bezpečný ani zodpovedný. Nie je možné očakávať, že dvaja pracovníci zabránia každému konfliktu, včas spozorujú každé zhoršenie zdravotného stavu a súčasne zabezpečia hygienu, podávanie liekov, dohľad aj okamžitú pomoc všetkým prijímateľom.

O nedostatku pracovníkov máme informácie aj z ďalších zariadení. Zamestnanci vykonávajú psychicky aj fyzicky mimoriadne náročnú prácu, nesú obrovskú zodpovednosť, ale ich platy tomu často nezodpovedajú. Zvýšenie miezd by mohlo motivovať ďalších kvalifikovaných ľudí, aby túto prácu vykonávali, a zároveň by pomohlo udržať skúsených pracovníkov, ktorí zo zariadení odchádzajú.

Ak štát požaduje kvalitnú sociálnu starostlivosť, musí zabezpečiť aj dostatočný počet riadne zaplatených zamestnancov počas denných a nočných služieb.

Tretí problém: vážne zistenia bez včasného zásahu

Tretie zlyhanie vidím v postupe zodpovedných orgánov. Vo viacerých kontrolovaných zariadeniach sociálnych služieb odhalila inšpekcia natoľko závažné nedostatky, že podala návrh alebo podnet na ich výmaz z registra sociálnych služieb.

Napriek tomu nedošlo k ich okamžitému zatvoreniu a zariadenia mohli pokračovať v činnosti.

Nejde pritom iba o zariadenie OAZIS. Postupne sa budeme venovať aj ďalším domovom sociálnych služieb, v ktorých boli kontrolami preukázané závažné pochybenia. Zverejníme, čo presne inšpekcia zistila, aké opatrenia navrhla, komu výsledky postúpila a ako na ne reagovali príslušné samosprávne kraje, regionálne úrady verejného zdravotníctva a ďalšie zodpovedné orgány.

Nestačí vykonať kontrolu a založiť protokol do spisu. Ak kontrola preukáže bezprostredné ohrozenie zdravia, života alebo ľudskej dôstojnosti, musí nasledovať účinný a rýchly zásah. Musí byť zároveň overené, či poskytovateľ nedostatky skutočne odstránil.

Zodpovednosť preto vidím aj na strane vyšších územných celkov a regionálnych úradov verejného zdravotníctva. 

Čo presne zistila inšpekcia pri poskytovateľovi OAZIS?

Kontrolný protokol opisuje podmienky, ktoré nemožno považovať za drobné administratívne alebo technické nedostatky. Išlo o zistenia dotýkajúce sa bezpečnosti, zdravia, súkromia, osobnej slobody a ľudskej dôstojnosti prijímateľov.

Na dverách niektorých izieb chýbali z vnútornej strany kľučky a vložky zámkov. Prijímatelia preto nemohli samostatne opustiť svoje izby a boli odkázaní na príchod personálu. Odstránené kľučky sa podľa protokolu nachádzali uložené v košíku v miestnosti zamestnancov.

Kľučky chýbali aj na oknách. V niektorých miestnostiach pritom nebola zabezpečená iná možnosť prirodzeného vetrania.

Vypínače svetla boli umiestnené na chodbe, takže prijímatelia si nemohli sami zapnúť alebo vypnúť svetlo. Človek tak mohol zostať v noci zatvorený v izbe, bez možnosti rozsvietiť si, vyjsť na chodbu alebo na toaletu.

Na niektorých izbách nebolo dostupné signalizačné zariadenie na privolanie pomoci. Inšpekcia upozornila, že takéto podmienky predstavovali závažné riziko najmä pri náhlom zhoršení zdravotného stavu, potrebe okamžitej pomoci alebo pri požiari.

Kontrola sa zaoberala aj používaním bočníc postelí a bezpečnostných pásov. V individuálnom pláne malo byť uvedených 31 prijímateľov, pri ktorých sa uplatňovali rôzne obmedzenia, napríklad zvýšený dohľad, bočnice alebo kombinácia bočníc a pásu.

Inšpekcia konštatovala, že bezpečnostný pás nemožno používať ako zákonný prostriedok na predchádzanie agresívnemu správaniu. Za neoprávnené telesné obmedzenie označila aj odstraňovanie kľučiek a zatváranie prijímateľov v izbách.

Záznamy o používaní obmedzujúcich prostriedkov navyše neboli vedené riadne. Napriek zisteným udalostiam sa príslušné údaje nenachádzali ani v informačnom systéme sociálnych služieb.

Zdravotné úkony bez potrebnej kvalifikácie

Inšpekcia zistila aj vykonávanie niektorých ošetrovateľských úkonov pracovníkmi bez potrebnej kvalifikácie. Išlo napríklad o výmenu kolostomických pomôcok. Nie každá pracovná zmena bola zabezpečená kvalifikovaným zdravotníckym pracovníkom.

Za mimoriadne závažné považujem aj zistenie týkajúce sa vnútrosvalového podania lieku Apaurin zdravotníckou asistentkou na základe vlastného posúdenia situácie, hoci na takýto postup nemala príslušnú odbornú kompetenciu. Poskytovateľ túto skutočnosť podľa protokolu priznal.

Pri prijímateľoch s vážnymi zdravotnými alebo psychickými problémami môže neodborné podanie lieku, nedostatočný dohľad alebo oneskorené poskytnutie zdravotnej pomoci predstavovať bezprostredné ohrozenie zdravia a života.

Nedôstojné hygienické a ubytovacie podmienky

Kontrola opísala opotrebované a poškodené steny, podlahy, okná a žalúzie, ako aj staré a skorodované nemocničné postele.

Spoločné hygienické zariadenia používali muži aj ženy. V sprchách sa nachádzali skorodované a zanedbané časti vybavenia, toaletné vedrá, močové fľaše, podložné misy a gumené podložky. Na toaletách chýbali kľučky a niektoré toaletné misy nemali wc dosky ani poklopy.

Na izbách chýbalo základné vybavenie, ako sú stoly, stoličky, skrine, vešiaky alebo odpadkové koše. V niektorých miestnostiach sa nachádzala prakticky iba posteľ a prenosné toaletné vedro. Inšpekcia zistila aj nedodržanie minimálnej podlahovej plochy a v jednej z izieb boli umiestnené štyri postele nad povolený limit.

Pri poskytovaní intímnej hygienickej starostlivosti sa podľa zistení nepoužívali zásteny. Umývanie a prebaľovanie prijímateľov tak mohli sledovať ostatní prijímatelia aj zamestnanci. Niektoré hygienické úkony, napríklad holenie sa vykonávali v spoločenskej miestnosti počas prítomnosti ďalších ľudí.

V niektorých obytných miestnostiach boli umiestnené kamery, hoci sa tam prijímateľom vymieňali inkontinenčné pomôcky a poskytovala sa im intímna hygienická starostlivosť. Inšpekcia to vyhodnotila ako závažný zásah do súkromia a ľudskej dôstojnosti.

Chladnička určená prijímateľom bola uzamknutá a kľúč mal iba personál. Prijímatelia sa preto nemohli samostatne dostať ani k svojim potravinám.

V skladových priestoroch sa navyše nachádzalo väčšie množstvo urien s ľudskými pozostatkami uložených v kovových skriniach. Inšpekcia preto požiadala Regionálny úrad verejného zdravotníctva o vykonanie štátneho zdravotného dozoru.

Zistenia boli natoľko závažné, že nasledoval podnet na výmaz

Inšpekcia dospela k záveru, že sociálna služba nebola poskytovaná na požadovanej odbornej úrovni a prijímatelia boli vystavení zlému zaobchádzaniu a zásahom do svojich základných práv.

Výsledkom nebolo iba uloženie povinnosti opraviť niekoľko nedostatkov. Inšpekcia podala Nitrianskemu samosprávnemu kraju podnet na začatie konania o výmaze poskytovateľa z registra sociálnych služieb.

Nešlo priamo o rozhodnutie inšpekcie zatvoriť zariadenie, ale o formálny krok smerujúci k odobratiu oprávnenia poskytovať sociálne služby. Preto treba presne zistiť, ako Nitriansky samosprávny kraj s týmto podnetom naložil, aké opatrenia prijal a na základe čoho mohol poskytovateľ pokračovať vo svojej činnosti.

Rovnako musíme zistiť, ako postupoval RÚVZ a ostatné kontrolné orgány. Nestačí tvrdiť, že nedostatky boli odstránené. Musí existovať dôkaz o následnej kontrole, jej rozsahu a skutočnom stave zariadenia.

Kristínke už život nič nevráti

Všetky tieto zistenia už život mladej Kristínke nevrátia. Zostáva po nej tragédia a priveľa bolestivých "keby".

Keby v zariadení nebol kritický nedostatok pracovníkov. Keby boli zamestnanci sociálnych služieb riadne finančne ohodnotení. Keby ich bolo dostatok počas denných aj nočných služieb. Keby boli prijímatelia správne zaradení podľa svojho zdravotného a psychického stavu. Keby bol Zoltán umiestnený v zariadení schopnom zabezpečiť špecializovanú psychiatrickú starostlivosť, ak ju skutočne potreboval. Keby po závažných zisteniach inšpekcie nasledoval okamžitý a účinný zásah. Keby boli zariadenia, pri ktorých inšpekcia navrhla výmaz z registra, včas zatvorené alebo podrobené prísnemu dohľadu.

Bohužiaľ, pre Kristínku je už neskoro. Pre ostatných prijímateľov však ešte neskoro nie je.

Preto sme začali hľadať riešenia, ako tento systém zmeniť. Budeme sa zaoberať tým, ako dosiahnuť zvýšenie platov zamestnancov sociálnych služieb, ako zabezpečiť ich dostatočný počet počas denných aj nočných zmien a ako zaviesť záväzné personálne normy zodpovedajúce počtu a zdravotnému stavu prijímateľov.

Postupne sa budeme venovať jednotlivým zariadeniam, v ktorých boli zistené vážne nedostatky. Zverejníme, čo kontroly odhalili, aké opatrenia boli navrhnuté a či ich zodpovedné orgány skutočne presadili. 

Prijímatelia majú právo na bezpečnosť, odbornú starostlivosť, súkromie, dôstojnosť a ochranu života.

Hlas týchto ľudí často nepočuť. O to väčšiu zodpovednosť máme my ostatní, aby sme o zistených pochybeniach neprestali hovoriť a požadovali skutočné riešenia skôr, než dôjde k ďalšej tragédii.

24.09.2026  Tímea EtheyKatz